PARTE TERZA 1 – Pietre Miliari

In questa parte verranno riportati i lavori nei quali sono stati via via revisionati i dati scientifici disponibili nel corso del tempo, dal 2005 al 2014, e si possono considerare come PIETRE MILIARI, nel cammino percorso dall’Epidemia di HIV/AIDS in particolare nei donatori di sangue e plasma.

I dati più strettamente medico/sanitari sono desunti dalle relative Riviste Scientifiche, corredati anche da quelli riguardanti i provvedimenti via via adottati dalle autorità politiche e amministrative. Altri dati, riguardanti le condizioni politiche, sociali ed economiche   sono riportati da saggi di giornalisti, sociologi, esperti di politica sanitaria ed anche attivisti. Alcuni di questi lavori sono stati citati nei precedenti capitoli: in questa sede verranno riportati maggiori dettagli anche con testimonianze più “libere”, ovvero meno soggette al controllo politico, evidente nelle Relazioni ufficiali.

Per non appesantire troppo la trattazione, per ogni Lavoro verranno illustrati i dati essenziali: citazioni più ampie verranno riportate nelle NOTE e illustrate negli INSERTI.

  1. Riviste Scientifiche

Anche in questa rassegna seguiremo il criterio cronologico iniziando dal 2005, anno che presenta una serie di lavori che seguono la pubblicazione del “Titanic Peril”.

Nel maggio 2005, la ricercatrice australiana Anna HAYES (nota 1) riassume con ampia documentazione l’epidemia di HIV/AIDS nei donatori dell’Henan, e ribadisce le indicazioni dll’UNAIDS: “Calcolando che circa 500.000/700.000 persone vivono con l’HIV/AIDS, la Provincia dell’Henan ha un ardua situazione da fronteggiare. Come il Governo nazionale, le autorità dell’Henan dovrebbero capire che coprire (cover-up) e negare, specialmente in periodi di grave crisi sanitaria serve solo a peggiorare la situazione”.

Sempre in maggio dello stesso anno, viene pubblicata una approfondita Revisione della letteratura  (nota 2) da studiosi di varie Università (Giappone, Australia e Cina), che precisa alcune questioni cruciali:
a) i numeri delle persone colpite dall’HIV, ampiamente sottovalutato nei dati ufficiali;
b) La massiccia trasmissione dell’HIV nei donatori a pagamento;
c) lo smantellamento della Sanità rurale e i costi proibitivi per le cure;
d) L’inadeguata identificazione dei casi.
Conclusione : ”Quel che è certo, è che la Cina si trova ora a dover fronteggiare, nel nuovo millennio, una grave epidemia tale da presentare numerose sfide per la salute pubblica e la medicina preventiva”.

Sei mesi dopo un’altra revisione Cino-USA (nota 3), che abbiamo già citato per quanto riguarda i dati socio/economici (nota 11 parte II,2), è pubblicata in un numero speciale, dedicato a: HIV/AIDS in Cina, nella Rivista Cell Research dell’Accademia Cinese delle Scienze. L’articolo precisa ulteriormente i numeri dell’epidemia e, per quanto riguarda gli Ex Donatori di Plasma (FPD), denuncia l’insufficiente Sorveglianza e la mancanza di personale addestrato per implementare efficacemente i programmi di intervento e trattamento, soprattutto a livello rurale. E, tra gli altri, vi è anche l’ articolo citato con il Prof. Yi ZENG in difesa delle NGO (nota 20 parte II, 2).

Nel 2007 abbiamo due importanti “Pietre Miliari”.

1) La prima è una Revisione (nota 4) effettuata da una équipe internazionale, che coinvolge i massimi esperti sull’argomento, dai CDC di Pechino alle Università di Perth (Australia) e Los Angeles (USA), ed è pubblicata con grande evidenza su Lancet (con Editoriale a pag.616, e Commento a pag.621). Sempre in prima fila WU e DETELS, quelli della famosa “lettera al Lancet” del 1995, che ora ritornano nella stessa Rivista quali leaders principali degli studi sull’epidemia e tra gli ispiratori dei provvedimenti del governo cinese per combattere e prevenire l’epidemia (vedi nota 4 parte II, 2).

Gli AA descrivono come condussero il loro lavoro: “un lungo e non sistematico processo che riguardò piccoli-passi iniziali, notevoli programmi educativi domestici ed internazionali, dibattiti, apprendimenti interattivi ‘trial-and error’, e studi scientifici.” , e riportano in una serie di figure gli Eventi più rilevanti, i Provvedimenti legislativi ed i Programmi di intervento per fronteggiare e prevenire l’ulteriore diffondersi dell’ Epidemia dal 1985 al 2006 (INSERTO 1 Figura 1).

INSERTO 1
WU Z. e al. Lancet 2007inserto1Figura 1 Sono illustrati gli Eventi più rilevanti nella storia dell’epidemia HIV/AIDS: le quattro tappe:
a) 1985: primo caso di AIDS in uno “straniero”
b) 1989: prima Epidemia “domestica” nei Tossicodipendenti
c) 1995 seconda Epidemia nei Donatori di plasma ed infine dal 1998: diffusione in tutte le 31 Province cinesi. Provvedimenti legislativi ed i Programmi di intervento per fronteggiare e prevenire l’ulteriore diffondersi dell’Epidemia 1995, istituzione delle Sentinelle di Sorveglianza (prevalentemente per i Tossicodipendenti), e chiusura delle Stazioni di Raccolta (commerciali) di Sangue e Plasma; 1996, Primi trials sui preservativi; 1997, Primo Convegno di Lavoro (Workshop) sulle Efficaci Strategie di Intervento; Novembre 1998, Piano a Medio-Lungo Termine sulla Prevenzione e Controllo dell’HIV/AIDS (1998-2010); Ottobre 1999, Primo trial del Programma Scambio di Aghi per i Tossicodipendenti; Giugno 2001, Piano di Azione per la Prevenzione e il Contenimento dell’HIV/AIDS (2001-2005); Dicembre 2002, Primo trial di Terapia Anti-Retrovirale; Dicembre 2003, Programma “Four Frees One Care”; Febbraio 2004, istituzione del Comitato di Lavoro sull’AIDS del Consiglio di Stato; e finalmente nel Marzo 2006 Regolamentazione sull’AIDS (“Prima legislazione direttamente dedicata al controllo dell’HIV/AIDS”).fig2ins1

Figura 2 Questa figura ricalca quella dell’UNAIDS del Dicembre 2007 con numeri lievemente discordanti per il 2005. La questione verrà affrontata più specificamente in un lavoro successivo (Wang 2010), riportato più avanti. Qui va ribadito il gravissimo ritardo nel programma di ampio screening (active testing), che parte solo dal 2004. E riferiscono le cifre ufficiali di 840.000 nel 2004, e 650.000 nel 2005

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FIGURA 3 che illustra il vertiginoso (rispetto al passato) aumento delle somme di denaro destinate all’HIV/AIDS dal 2003 in poi.

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TABELLA che illustra il Provvedimento: QUATTRO GRATUITI ED UNA CURA; il primo punto riguarda l’offerta gratuita dei Farmaci Anti-Virali per i Pazienti con AIDS Residenti nelle Aree Rurali o i Residenti nelle aree Urbane, privi di Assicurazione.

Sono di seguito discusse varie questioni:
a) Il Piano di intervento 2006-2010 in rapporto alle misure adottate negli anni precedenti
b) La spinosa questione del numero delle infezioni (INSERTO 1 Figura 2), ed in particolare per quanto riguarda le infezioni nei Donatori di Plasma.
c) La svolta del 2003 con il nuovo Governo (INSERTO 1: Tabella 1 e Figura 3)
d) Non vengono tuttavia taciute le difficoltà ad attuare ed estendere i Programmi di intervento.
e) Un altro grosso problema riguarda la necessità di disporre di personale qualificato (sanitari ed educatori) e di strutture/ attrezzature adeguate per la diagnosi ed il monitoraggio dei pazienti (tests di laboratorio), che richiedono adeguate risorse finanziarie. Anche in questo caso i più svantaggiati sono gli abitanti delle aree rurali.
f) La promozione da parte del Governo Centrale delle Organizzazioni Non Governative (ONG)
In ConclusioneDopo un lento avvio ed una riluttanza a riconoscere l’esistenza di attività a rischio nella sua popolazione e della epidemia da HIV, la Cina ha risposto alle risultanze internazionali, alle informazioni dei media, ed alle evidenze scientifiche, adottando provvedimenti incisivi per controllare l’epidemia , impiegando strategie scientificamente validate. Il paese si trova ora difronte alla sfida di estendere questi programmi e convincere tutti i livelli governativi ad implementare queste innovative strategie e politiche innovative”.  

2) La seconda Pietra Miliare del settembre 2007, è un Rapporto di Ricerca pubblicato da “Asia Catalyst, “una Organizzazione Indipendente per rafforzare la società civile e far progredire il diritto alla salute dei gruppi emarginati in Asia” dal titolo: “ Scandali AIDS del Sangue . Quello che la Cina può imparare dagli errori del Mondo” (nota 5).

Il Rapporto inizia affermando che: “…la disponibilità di sangue in Cina rimane pericolosamente non sicura. … La Cina non è la sola; molti altri paesi hanno avuto simili disastri” e vengono riportati degli esempi in diversi continenti: USA, Giappone, Francia e Canada dove, negli anni ’80, “migliaia di persone hanno contratto l’HIV/AIDS da trasfusione di sangue contaminato”. Questi paesi hanno combattuto per fronteggiare questa calamità mediante indagini, indennizzi per le vittime e la regolamentazione della gestione del sangue.

In Cina si è creata una situazione molto più complessa e quella minaccia persiste tuttora (FIGURA 4 INSERTO 2).

INSERTO 2
FIGURA 4 asia catalyst: AIDS blood scandals (2007) Xinhua     SUN e coll 2010fig4ins2Nei quattro paesi economicamente sviluppati l’epidemia dovuta alla trasmissione con il sangue fu identificata a metà del 1980 e si svolse in un periodo di tempo chiaramente demarcato e relativamente breve, e fu bloccata dagli efficaci interventi dei Governi (*). Per contro in Cina l’epidemia fu identificata solo dalla metà del 1990 e la minaccia persiste tuttora.
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(*) Il Canada e gli USA fanno la più bella figura, in realtà negli USA si ebbe la più pesante contaminazione degli emofilici e la Francia fu ingiustamente penalizzata. Inoltre la maggior parte delle infezioni da HIV/AIDS negli emofilici europei (francesi compresi), giapponesi e canadesi fu dovuta ai concentrati antiemofilici prodotti dalle multinazionali USA e importati nei paesi stessi (nota 7)

Il Rapporto analizza quelle esperienze e suggerisce alcune strade che la Cina potrebbe percorrere, imparando dagli errori avvenuti nel mondo: “Le persone che vivono con l’HIV/AIDS hanno urgenti necessità mediche e finanziarie, e ulteriori ritardi potrebbero solo metterli in una situazione ancor più precaria.

Le questioni chiave che riguardano la Cina sono:
a) il precedente dell’Henan
b) Le pressioni economiche
c) L’ ineguale accesso alla Giustizia
la conclusione è che : “Oggi, anche se le autorità sanitarie centrali lavorano per sviluppare ed implementare un programma nazionale coordinato per il trattamento e la prevenzione, casi di infezioni HIV attraverso trasfusioni di sangue in ospedale, continuano a venire alla luce”.

Raccomandazioni per la POLITICA: Assistenza Internazionale, Controllo delle scorte di sangue, Compensazione e Accesso alla Giustizia, Società Civile

Anche nel 2008 abbiamo due Pietre miliari:

1) Una Revisione della letteratura scientifica ricavata da Pub Med dal 1997 al 2006 con le parole chiave ‘HIV ‘AIDS’,‘Epidemia’, ‘Prevenzione’ e ‘Cina’, effettuata da due infettivologi cinesi dell’Ospedale Tianjin.(nota 6)
Vengono riassunte le quattro fasi dell’epidemia (o meglio delle due epidemie: una dovuta alla droga e l’altra al sangue, e gli interventi del governo per venirne a capo. Sono sintetizzate tutte le questioni abbondantemente riportate nei lavori precedenti, in particolare sugli Ex Donatori di Plasma commerciali si riportano le elevatissime percentuali di infezion e l’ elevata mortalità fin dal 2003.

2) Un articolo sulla Terapia Antivirale per gli Ex Donatori di Plasma Cinesi di due Infettivologi (uno dei CDC cinesi e uno dei CDC USA) dall’Università Vanderbilt di Nashville Tennessee – USA. (nota7) Questo lavoro illustra la profonda trasformazione del sistema sanitario cinese con le riforme degli anni ’80 e le conseguenze che tale trasformazione comportò sia nel creare le condizioni per lo scoppio dell’epidemia nei donatori di sangue/plasma, che per ostacolare poi l’adozione di efficaci provvedimenti per la prevenzione, l’assistenza e il trattamento dei malati. Dopo aver riassunto ancora gli eventi che portarono alla massiccia diffusione dell’HIV/AIDS nei donatori, gli AA riportano la risposta del Governo centrale alla tragedia per quanto riguarda il programma di Terapia Antivirale negli ex donatori. Si conclude con una nota ottimistica e la speranza che i programmi di ART possano espandersi grazie alla ricchezza accumulata negli ultimi tre decenni per il boom economico, sia a livello centrale che provinciale “ sebbene il sistema sanitario rurale, ancora ben funzionante, sia economicamente inaccessibile a troppe persone”.

Nel 2010 abbiamo altri tre articoli:

1) Un lavoro, sulla Evoluzione delle Politiche per l’HIV/AIDS in Cina, (nota 8) ancora opera degli scienziati dalle Istituzioni governative centrali della Cina (Pechino), con il Professsor Zunyou WU sempre in prima fila.

Gli A.A. aggiungono   maggiori dettagli ed aggiornamenti rispetto all’ articolo precedente del 2007: viene descritta l’attività di Coordinamento Nazionale delle Risposte all’AIDS in Cina, e la Cronistoria degli eventi dal 1985 al presente (2010). Nella FIGURA 5 / INSERTO 3 , vengono aggiornati i dati riguardanti i casi di HIV/AIDS riportati annualmente con i modi di trasmissione (Tossicodipendenza, Omosessualità tra maschi, Eterosessualità, Donazione di Plasma, Trasmissione Madre-Feto e Ignota). Inoltre sono riportate le politiche basilari effettuate nei diversi stadi in Cina dal 1985 al 2010 , in particolare sull’argomento che ci interessa: il commercio di sangue/plasma.

Dopo aver ricordato che il primo piano di azione quinquennale (2001-2005) ebbe un debole impatto, in particolare nei primi 3 anni (2001-2003), perchè non adeguatamente finanziato poi, con il nuovo Governo ed il varo del secondo piano quinquennale (2006-2010), si pone l’obbiettivo di trattare almeno l’80% dei pazienti in AIDS che soddisfino i criteri per ricevere l’ART.
Conclusione: “ … rimangono carenze nell’implementazione delle politiche, e sono necessarie nuove politiche per affrontare le sfide emergenti”.

Viene poi illustrata la Legge Nazionale per la Regolamentazione dell’AIDS emanata all’inizio del 2006, i suoi importanti provvedimenti, ma anche le difficoltà per la sua realizzazione.

Nella Dicussione finale sono elencate le più importanti carenze per l’implementazione delle politiche HIV/AIDS in Cina.

2) Il secondo lavoro (nota 9), il più ampio mai condotto prima, è effettuato da Autori cinesi, dai Centri Nazionali di Pechino (Controllo Prevenzione e Programmi per l’AIDS) e dai vari CDC delle Province colpite dall’Epidemia relativo ai dati   ottenuti dal 1985 al 2008 nei donatori di   plasma : in prima fila l’Henan, e poi le Province circostanti (Anhui, Hubei, Shanxi, Shandong, Jilin). Dopo aver ricordato ancora una volta la causa dell’Epidemia avvenuta nella Cina centrale all’ inizio ed alla metà del 1990, e cioè le pratiche “sanitariamente scorrette” di raccolta del plasma da parte delle stazioni commerciali, viene  illustrato lo scopo del Lavoro: valutare il tempo e la distribuzione geografica dell’epidemia, nonché dimostrare l’impatto della terapia antivirale sulla sopravvivenza dei malati. A questo scopo vengono analizzati i dati esistenti in due Database Prospettivi Nazionali. Il primo , Epidemiologico, instaurato nel 1997 raccoglie i dati di tutti i pazienti infettati con l’HIV riportati al CDC attraverso il Sistema di Sorveglianza Nazionale :  Il secondo Database riguarda i Pazienti in Trattamento Antivirale, e raccoglie prospettivamente i dati dal 2004. Le informazioni dei 2 Database includono i dati demografici, la sospetta via di infezione, data e metodica di diagnosi dell’HIV, data della diagnosi di AIDS , data della morte ed altre informazioni.

INSERTO 3
FIGURA 5 Xinhua SUN e coll. 2010ins3fig5Dalla figura emergono chiaramente alcuni elementi cruciali:
a) dal 1989 ( inizio dell’ epidemia da Droga) al 2002 sono riportati quasi esclusivamente i Tossicodipendenti (puntini neri ), che aumentano progressivamente fino al 2004 per poi calare fino al 2006, ma con un “rebound” dal 2007 in poi.
b) gli ex Donatori di Plasma (righe verticali) la cui epidemia va dal 1992 fino al 1998 (culmine 1994/95) sono rappresentati in piccolissime percentuali fino al 2002 e solo nel 2003 e 2004 si ha il grande balzo, quando arrivano a superare tutte le altre categorie. Poi c’è il calo, ma si continua ad identificarne fino al 2010.
c) Omosessuali maschi (bianco) ed Eterosessuali (puntini bianchi) compaiono successivamente fino soppiantare tutti gli altri dal 2008.
d) sono presenti elevate percentuali di Ignoti (piccole croci bianche) che calano solo dal 2008, ma che arrivano addirittura a superare tutte le altre categorie nel 2005. Con tutta probabilità molti di questi possono essere ex Donatori che non desiderano essere identificati.

I risultati dello studio sono illustrati dettagliatamente nelle FIGURE 6,7 e 8 INSERTO 4.

INSERTO 4
FIGURA 6cartegeo Distribuzione dell’infezione da HIV per regione tra i ‘ Former Plasma Donors (FPD) inclusi nell’ analisi.
A) Mappa della Repubblica Popolare cinese che mostra la distribuzione geografica di tutti I 36.110 FPD HIV-infettati, inclusi in questa analisi, per località. Ogni puntino rappresenta 20 persone.
B) Mappa ingrandita della Provincia dell’HENAN e delle Province circostanti che mostrano la distribuzione geografica di tutti I FPD inclusi in questa analisi da questa regione
C) Come la precedente, che mostra la distribuzione geografica di solo 16.038 soggetti con una finestra di donazione di plasma di 2 anni. Il picco medio dell’anno in cui si ebbe l’infezione è indicato per le single Contee (con diversi colori).OSSERVAZIONI FIGURA 6
Circa il 95% di tutti i FPD erano concentrati in aree focali dell’Henan e delle Province adiacenti, il picco medio globale delle infezioni si ebbe nel 1994 ma in alcune Contee dell’Henan e dell’Anhui del nord avvenne addirittura nel 1992. Vale la pena di riportare estesamente le considerazioni che in proposito esprimono gli A.A:

“La concentrazione di questa Epidemia da HIV nella Provincia dell’HENAN è impressionante, ed i motivi per i quali avvenne sono complessi. La fonte primaria di plasma impiegato dall’industria proviene dai paesi in via di sviluppo ed i donatori dei paesi poveri sono meno probabilmente dediti all’uso di droga     endovena (IDU). Perciò si ritenne che queste popolazioni soprattutto rurali, come nella Provincia dell’ Henan, fossero “più sicure”, senza molti fattori di rischio per la trasmissione delle infezioni con il sangue. quali l’HBV, e meno ancora l’HIV. Nei primi anni del 1990, l’Henan consentì alle stazioni di raccolta commerciali di raccogliere plasma a pagamento, che si considerò essere, nelle zone rurali,   un mezzo relativamente facile di   guadagno supplementare.   Donare rapidamente il plasma divenne popolare appena il popolo si rese conto che era meno dannoso della donazione di sangue intero poiché ricevevano indietro i globuli rossi e potevano facilmente rimpiazzare il plasma bevendo più liquidi. Non appena il governo realizzò che l’HIV era entrato nel pool del plasma, agì rapidamente per bloccare le stazioni di raccolta. Tuttavia, a quell’epoca, decine di migliaia si erano già infettati. Questa epidemia dei FPD non fu causata dall’uso di droga endovena come è dimostrato dai distinti patterns epidemiologici molecolari tra FPD e IDU . Studi precedenti si focalizzarono nel determinare le prevalenze ed i fattori di rischio tra le comunità dei FPD e trovarono prevalenze dal 7,2 al 25,9% tra coloro che avevano donato il plasma in precedenza. Le infezioni da Virus Epatite B (HBV) erano rare nei FPD perché gli infettati erano scrinati prima della donazione. I tests per l’infezione da Virus Epatite C non erano ancora disponibili a quel tempo e perciò i tassi di coinfezione con l’HIV sono risultati abbastanza elevati. Nel nostro studio i FPD infettati non erano omogeneamente distribuiti attraverso l’Henan, ma erano localizzati in aree focali (Figura 2c). E’ probabile che se avessimo potuto usare i dati a livello dei villaggi (invece che delle contee), le aree focali avrebbero potuto essere ancora più distintamente definite. Si ipotizza che queste aree focali risultino dove erano localizzate le stazioni     commerciali di raccolta del plasma. La maggior parte delle infezioni furono nell’Henan centrale, vicino al confine con l’Anhui, e l’HIV sembra sia entrato in certe contee dell’Henan e nell’Anhui settentrionale fin dal 1992. Negli anni successivi le infezioni raggiunsero un picco nelle contee circostanti, il che suggerisce che le stazioni commerciali di raccolta di plasma si ramificarono da queste aree. In alternativa, è possibile che le stazioni erano già ampiamente diffuse ma che l’HIV entrò prima in quelle che aderivano nel modo meno scrupoloso alle precauzioni per i patogeni trasmissibili con il sangue”.

FIGURA 7
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Distribuzione del tempo dell’infezione HIV. La distribuzione del tempo stimato dell’infezione HIV tra il subset dei 25.960 FPD con date note delle donazioni di plasma iniziale e finale, usando il punto medio della finestra di donazione come data dell’infezione, e stratificata per la durata della finestra di donazione del plasma, da quelli che donarono solo una volta (stessa data della prima ed ultima donazione) a quelli che donarono per più di tre anni. Sono mostrati anche i dati della conferma in Western Blot =WB (metodo specifico per la diagnosi di infezione HIV)  e l’inizio della Terapia Anti Virale Altamente Attiva (HAART).

OSSERVAZIONI FIGURA 7
a) le donazioni di plasma iniziano fin dal 1987, hanno poi l’impennata dal 1991-92 ed il picco nel 1995, ma c’è una coda fino al 1997.
b) I tests per l’HIV sono limitati a poche centinaia dal 1995 al 2002 e poi c’è l’escalation dal 2003 con il picco nel 2004-05; ma numerosi sono ancora i casi identificati negli anni successivi 2008 e oltre.
c) il trattamento antivirale (HAART) inizia nel 2002-03 con picco nel 2005, ma i numeri sono irrisori rispetto a quello degli infettati già in AIDS e deceduti.

FIGURA 8
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Sopravvivenza dall’ infezione HIV e dall’ AIDS alla morte.negli ex donatori di plasma     con finestra di donazione di 2 anni (A N= 15.030) e dall’AIDS alla morte tra la stessa coorte di soggetti diagnosticati con AIDS ( N= 12.242), stratificati a seconda del trattamento antivirale o meno. ( B*)

* Le didascalie delle due linee sono invertite: linea continua: Non in HAART, linea tratteggiata: In HAART.

OSSERVAZIONI FIGURA 8

Affermano gli A.A.: “ Tra i nostri FPD il tempo medio dalla sieroconversione alla morte fu lievemente più lungo, di 13,1 anni (rispetto agli studi precedenti di 7,5 – 12,6 anni in diverse popolazioni), dovuto al bias di sopravvivenza nella nostra coorte. Lo screening di massa avvenne nel 2004-2005 quando venne raccolta la maggioranza dei dati demografici nei Database. Ciò avvenne probabilmente almeno dieci anni dopo che l’infezione HIV era avvenuta per la maggior parte. Perciò mancarono allo screening coloro che avevano già sviluppato l’AIDS ed erano morti, con tempi più brevi di mortalità, o quelli con tempi tipici di mortalità ma che si erano infettati prima. Il bias per i tempi più brevi di mortalità può essere ampio, perché molte persone donarono ripetutamente e ricevettero un inoculo di HIV più elevato che è stato correlato con una più rapida progressione in AIDS. Pertanto,     il vero tempo medio dall’infezione alla morte è più breve di quello stimato di 13,4 anni. Il bias dovuto a coloro     infettati prima influenza le nostre datazioni dell’infezione HIV in quanto coloro che si infettarono prima (e perciò morirono prima) non furono inclusi. Pertanto il vero tempo del picco dell’infezione è possibilmente anteriore al 1994. A causa dei dati insufficienti sull’infezione HIV e la mortalità dal 1990 ai primi anni 2000 l’entità di questi bias di sopravvivenza sui nostri risultati, è incerto”.

 La storia naturale dell’infezione HIV, viene analizzata in questa numerosissima coorte, che supera tutti gli studi effettuati in precedenza. Ma ci sono diverse condizioni pregiudizievoli (bias), che vengono chiaramente descritte dagli A.A. stessi.

Per quanto riguarda l’impatto dell’ HAART illustrato nella figura 8 B, sebbene anche in questa casistica pesino i bias sopra ricordati, i risultati furono senz’ altro importanti : … la mortalità tra i pazienti con AIDS   trattati (con HAART), precipitò da 22,6 a 4/5% persone/anno …   i pazienti FPD con AIDS trattati sopravvivevano per il 70% dopo 5 anni.”

Va sempre sottolineato   che il numero dei pazienti trattati fu estremamente ridotto rispetto agli infettati, molti dei quali deceduti ed i supersiti trattati quando la malattia era ormai in stadio avanzato.

3)Il terzo lavoro
, sempre del gruppo di Pechino (nota 10),  si propone di valutare il numero di persone con HIV/AIDS in Cina sulla base dei dati raccolti dal 2003 al 2009 nelle varie zone della Nazione (a livello di Province, Prefetture e Contee) e nei vari gruppi a maggiore o minore rischio di infezione. I dati sono riportati nelle TABELLE 2,3 e 4  INSERTO 5.

INSERTO 5
TABELLA 2
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TABELL A 3
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TABELLA 4
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Nella Tabella 2 si vede come nel 2003, il “Range” dei valori per i Soggetti che vivono con l’HIV/AIDS (PLWHA) sia molto ampio ( addirittura 550.000), e la stima dei casi di AIDS non presenta alcun Range. La situazione migliora negli anni successivi ma i Range restano comunque elevati.

Per quanto riguarda i siti di sorveglianza sentinella (Tabella 3), la situazione migliora negli anni successivi ma molto lentamente da 148 a 248 tra 2003 e 2005 ed una impennata a 929 nel 2007.

Anche i numeri di PLWHA (Tabella 4) valutati a seconda della via di trasmissione sono assenti nel 2003, ed è il periodo in cui c’è il massiccio screening degli ex Donatori di plasma. Negli anni successivi la via Plasma/Sangue rimane comunque elevata anche se in calo da 10,7 nel 2005, a 9,3 nel 2007 e 7,8 nel 2009.

Infine la Figura 9 /INSERTO 6, illustra i dati che riguardano la qualità (attendibilità) delle stime sull’entità (size) delle varie popolazioni (A) e delle stime di prevalenza dell’HIV nelle popolazioni medesime (B).

INSERTO 6
FIGURA 9
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Viene fatto il confronto tra i dati del 2007 e quelli del 2009. Per quanto riguarda gli ex Donatori (FPDs), la stima del “size” è eccellente nel 50%, ma quella della prevalenza di HIV è molto bassa: 30,7 nel 2007 e 36,6 nel 2009, e le percentuali di dati solo “accettabili” è assai elevata, rispettivamente del 43,0 e 34,1. Comunque, non si può fare a meno di chiedersi: e la qualità dei dati dal 2003 al 2007 ?

E la conclusione è che:

“ Per i futuri “Estimation Exercises” HIV/AIDS, sono ancora necessari dei miglioramenti. Vi sono ancora molte carenze nei dati che debbono essere colmate. … Il Workbook Method (utilizzato per le Valutazioni), rappresenta un buon punto di partenza ma può non riflettere accuratamente le ampie differenze regionali dell’ epidemia da HIV/AIDS in Cina. …. E non può fornire stime per una serie di popolazioni (tra le quali) ….. coloro che sono stati infettati da sangue e/o prodotti del sangue…“.  

E arriviamo al 2011

Uno studio, (nota 11) prodotto da sociologi cinesi dell’ Università di Pechino in collaborazione con sociologi canadesi dell’Università di Toronto, riporta i risultati di una indagine condotta su un gruppo di persone che vivono con l’HIV/AIDS (PLWHA = People Living With HIV AIDS) nella Cina rurale.

Viene sintetizzata la situazione riguardante l’impatto sociale dell’ epidemia. I sociologi hanno ampiamente documentato lo stigma e la discriminazione verso i PLWHA da parte della popolazione generale, del personale sanitario, e degli ufficiali governativi, ma pochi hanno indagato sull’impatto dell’HIV/ AIDS sulle più strette relazioni personali ( partners intimi, amici, familiari, compagni di lavoro, e personale che presta le cure sanitarie). L’importanza del supporto sociale per far fronte all’HIV/AIDS è pure stato documentato (migliori difese immunitarie, migliore aderenza ai protocolli  terapeutici, migliore benessere psicologico e di salute mentale in coloro che possono godere di una robusta rete di supporti sociali).

Lo studio, condotto tra il Novembre 2006 e il Febbraio 2007,riguarda 866 PLWHA. In una dettagliata Tabella, sono illustrati i dati raccolti, analizzati con rigorosi metodi statistici.

Nel discutere tali risultati, gli AA osservano che le persone più anziane sono maggiormente soggette a stigma e discriminazione rispetto a quelle più giovani (tra 20 e 29 anni), perché infettatesi molto prima, a metà anni ’90 nella Cina Centrale, ovvero i famosi FPD. E ciò trova conferma in quanto viene successivamente riferito: … il nostro campione venne ottenuto principalmente dai villaggi con la più alta prevalenza di HIV/AIDS, dove la via di trasmissione era primariamente quella delle donazioni di sangue e plasma.”

In conclusione gli AA auspicano maggiori interventi del Governo per offrire assistenza anche economica alle famiglie più povere (assistenza attualmente troppo modesta), e sottolineano le sostanziali disparità economiche e le differenze culturali tra le regioni urbane e quelle rurali della Cina.

2014
L’ ultimo lavoro è anch’esso frutto di un’ampia collaborazione tra numerosi Centri di ricerca Universitari ed Ospedalieri sia cinesi (con Hong Kong) che di altre nazioni (Giappone, USA, UK). Si tratta di uno studio che impiega le più sofisticate tecnologie di biologia molecolare e dei programmi di analisi statistica più complessi (softwares),   per la determinazione dei diversi genotipi del Virus Epatite C (HCV). (nota 12)

Lo scopo dei ricercatori è quello di ricostruire la storia epidemiologica e le tendenze migratorie dell’HCV in Cina, che si ritengono essere uniche e complesse, ma variabili tra le diverse regioni del paese: il loro studio supera i limiti di quelli precedenti in quanto analizza un ampia casistica di donatori di sangue volontari. raccolta in numerose località della Cina.

Seguendo il discorso degli A.A., è possibile rendersi conto del valore di quanto viene documentato soprattutto riguardo all’argomento che più ci interessa, ovvero l ’epidemia da HCV , strettamente legata a quella da HIV/AIDS nei donatori commerciali. L’indagine è effettuata sui donatori volontari, tuttavia significative informazioni sono estrapolabili anche ai donatori ed al la popolazione della Cina centrale rurale

Vengono riassunte le caratteristiche dell’HCV che presenta diversi Genotipi , Sottotipi e Varietà evidenziabili con le moderne tecniche della Biologia Molecolare. I genotipi predominanti globalmente in Cina (al 95%) sono 5 , denominati, in ordine di prevalenza : 1b (45%), 2a (20%) , 3a – 3b ( 18%) , e 6a ( 13%).

Tuttavia, vi sono spiccate differenze regionali e nelle diverse popolazioni. Ad esempio nella Provincia dello Yunnan (sudovest) il genotipo 3 sta crescendo ed in quella del Guandong (sud) il 6a è in netta prevalenza tra i tossicodipendenti endovena (51%) ed i donatori volontari (49,7%). Il genotipo 6a, la cui origine ancestrale viene fatta risalire al Vietnam, si diffonde poi alle altre Province, ma solo al sud.

I dati ottenuti dalle indagini molecolari sono illustrati in diverse figure assai complesse che non starò ad illustrare nei dettagli. In sintesi i dati sono illustrati come come Alberi Filogenetici, analoghi a quelli impiegati per descrivere l’evoluzione di tutti i vari organismi viventi sulla terra, uomo compreso. Ogni Genotipo, e Sottotipo viene riportato singolarmente in tale albero filogenetico, nel quale, con diversi colori sono riportate le diverse Regioni della Cina dove sono stati rilevati i vari Genotipi e Sottotipi stessi. Per ogni linea evolutiva sono poi riportate le Ramificazioni corrispondenti alle numerosissime   Varietà Alla base del grafico, c’è l’intervallo di tempo nel corso del quale è avvenuta la diversificazione dei vari Genotipi, Sottotipi e Varietà. Pertanto,gli alberi sono definiti più esattamente come Alberi Filogeografici.

Come esempio che permetterà di capire più chiaramente quanto ho cercato di esporre sopra è,illustrato nella FIGURA 10 INSERTO 7.

Quello che salta subito all’occhio è l’intervallo di tempo nel corso del quale è stata ricostruita la storia evolutiva dei due Sottotipi: 50 anni (1960-2010). Per avere l’idea della velocità evolutiva del virus, basti pensare all’intervallo di tempo trascorso per l’evoluzione della nostra Specie (Homo Sapiens) dal Progenitore Comune con lo Scimpanzè: circa 7 milioni di anni ! E la nostra linea evolutiva è l’unica sopravvissuta tra tutte le ramificazioni successive di Ominini.

Il Sottotipo HCV 2a, già incontrato come marcatore di trasmissione per la “via del plasma” da YIN e al. nel 2003, confermato da HUANG e al. nel 2009 citato dai nostri AA, (vedi ADDENDUM), viene ancora riconfermato in questo lavoro con i metodi biotecnologici più sofisticati.

Per concludere, non si può fare a meno di citare per esteso e in grassetto le considerazioni degli A.A. stessi:

“ La crescita esplosiva di questi 5 sottotipi dell’HCV in Cina, fu dimostrata, in modo consistente, essere avvenuta dal 1993 al 2000. Questo corrisponde al periodo durante il quale erano comuni le trasfusioni di sangue contaminato , dovute ad errate procedure, nel corso di una campagna (per la raccolta) del plasma, promossa ufficialmente.   Usando un modello parametrico, noi stimammo   i tassi di crescita delle popolazioni di HCV durante questo periodo e suggerimmo che certe barriere contro una efficiente trasmissione del virus vennero rimosse, consentendone la disseminazione in tutta la nazione. Sebbene questi dati supportino il concetto che la campagna per il plasma fu alla base dell’elevata prevalenza dell’HCV in Cina, gli attuali patterns di distribuzione dei genotipi HCV vennero anche determinati dalle successive migrazioni umane. . Ad esempio, recentemente c’è stata una ondata migratoria verso le regioni costiere, dove il rapido sviluppo economico ha portato da decenni alla crescita economica, e perciò attrasse milioni di migranti ed immigrati. Noi proponemmo l’ipotesi che tali cambiamenti nella distribuzione dei patterns dei genotipi HCV può essere riflessa consistentemente negli Alberi Filogeografici ricostruiti usando le sequenze dei principali 5 Sottotipi HCV campionati nelle diverse Province”.

ULTIMA CONSIDERAZIONE (mia) : Questo studio dimostra quale potenza abbiano i metodi biotecnologici, non solo per diagnosticare malattie genetiche e per incastrare criminali, ma anche per ricostruire la Storia di una Epidemia Virale (magari anch’essa con risvolti criminosi).

 

INSERTO 7
FIGURA 10
Due Alberi Filogeografici riguardanti i Sottotipi HCV 3b e 6a.
fig10ins9
alberofil
il Sottotipo 3b è largamente diffuso a Sudovest (colore blu), e molto meno a Nordovest (giallo) e Centrosud (verde). Per contro, il Sottotipo 6a è largamente diffuso al Centrosud (verde), molto più raramente nelle altre zone del sud (blu e azzurro) e rarissimo al Nord (giallo e rosso). Per non complicare troppo le cose, non riporto le altre numerose Figure del testo (e 3 “Supplementari” di estrema complessità) relative agli altri Sottotipi, ma è importante riferire quanto viene rilevato per il Sottotipo 2a, che: “…evidenziò due gruppi statisticamente ben differenziati: il più ampio presentò sequenze quasi esclusivamente rilevate nel Nordest, mentre il più piccolo mostrò sequenze con una mescolanza di origini geografiche. Il primo può suggerire una fonte comune dei ceppi 2a che sono stati selezionati ed ampiamente disseminati nel Nordovest per degli eventi storici. Tuttavia, dovuti probabilmente a restrizioni temporali e spaziali, questi ceppi non sono stati trasmessi in tutta la Nazione. Per contro, il gruppo più piccolo può riguardare i discendenti di una singola linea che è evolutivamente più giovane ma si è diffusa più ampiamente ad una bassa densità. L’inclusione delle sequenze 2 a da uno studio precedente indicava che questo gruppo più piccolo è strettamente correlato ad una collezione di isolati     ottenuti da ex donatori di plasma commerciali che ebbero un ruolo attivo in una campagna per il plasma commerciale negli anni ’90. Quegli isolati 2 a potevano rappresentare i discendenti di quell’ episodio epidemico”. (evidenze mie)

 

NOTE

  1. HAYES A. AIDS Bloodheads and Cover-ups: the “ABC” of Henan’s AIDS Epidemic AQ: Australian Quarterly Vol. 77, No.3, May – Jun., 2005
    L’Autrice ricorda che il tema comune tra quelle vittime era che tutti avevano venduto il loro sangue; riporta che nel settembre del 2002, un rapporto sanitario, sfuggito dal Dipartimento Provinciale Sanitario dell’Henan, denunciava che dal 35 al 45% dei donatori di sangue in alcune aree della Provincia aveva contratto l’HIV a causa delle inadeguate precauzioni per la sicurezza (il sistema chiamato delle “teste di sangue” = blood-heads”). Il documento, diffuso in Internet, fu ottenuto dall’attivista Wan Yanhai. Wan fu poi arrestato dalla polizia di stato a Pechino ed imprigionato con l’accusa di aver divulgato “un segreto di stato”. Una svolta positiva avvenne nel 2003, quando fu nominata Ministro della Sanità la Signora Wu Yi, e la destituzione del precedente Ministro che aveva tentato di “coprire” la crisi della SARS. Vedi anche: nota 19 Parte II,2
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  2. %.: SMITH DR, WEI N, LEGGAT PA, WANG R-S: HIV/AIDS Prevention in China: A Challenge for the New Millennium Environmental Health and Preventive Medicine 10: 125-129, May 2005
    a) I numeri: “ Nel 1966 fu stimato che vi erano probabilmente tra 150.000 e 200.000 persone affette nella nazione. Tuttavia secondo il Ministero della Salute Cinese, all’ Ottobre 1997 vi erano solamente 8.303 casi ufficialmente registrati. Al Settembre 2001, questo numero ufficiale era salito a 28.133, sebbene le stime suggerissero che molto probabilmente superava i 600.000. Fino al 2002 il Governo cinese insistette che c’erano solamente circa 30.000 casi di HIV nella nazione, sebbene i loro conteggi ufficiali furono successivamente riscontrati essere 25 volte superiori: 840.000. Al 2003 le Nazioni Unite avevano stimato che il numero di casi era vicino a 1,5 milioni. Solo nella prima metà del 2001, il tasso di incidenza dell’HIV in Cina aumentò del 67% e almeno 80.000 persone erano in AIDS conclamata. L’Accademia Cinese di Medicina Preventiva riconobbe finalmente nel 2001 che presto si sarebbe potuto avere la popolazione più alta al mondo di infettati HIV, possibilmente 6 milioni di casi al 2005”. b) i Donatori a pagamento: “ Negli anni ’90 fu stimato che dal 70 al 90% del sangue cinese era ottenuto da persone che vendevano il loro sangue commercialmente. Circa un milione di contadini poveri … donavano regolarmente il loro sangue nella Provincia dell’Henan … Si stimò che fino a 250.000 donatori di sangue divennero HIV positivi “. c) Smantellamento della Sanità rurale : “ … in seguito all’introduzione del libero mercato nel 1978 …. Le cooperative sanitarie rurali che prima fornivano una assicurazione per la salute e cure sanitarie affidabili sono state ora effettivamente abolite … i numeri crescenti di ospedali Cinesi ora richiedono il pagamento per i servizi, escludendo così i meno abbienti”. d) Inadeguata identificazione dei casi: “ Ad esempio, sebbene si stimi che 80.000 pazienti HIV positivi siano ora in AIDS sintomatica, ne sono stati identificati meno del 5%.
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  3. HE N. DETELS R: The HIV epidemic in China: history, response, and challenge www.cell-research.com. Cell Research 15(11-12): 825-832, Nov-Dec 2005 I numeri : “ L’80% dei casi di HIV/AIDS sono tra i residenti rurali. Sono infettati più maschi (74%) che femmine e tre quarti degli infettati sono tra i 29 e i 39 anni di età ”. Gli ex donatori di plasma : “ Gli Ex Donatori di Plasma (FPD) furono oggetto di sorveglianza da parte delle Sentinelle nel 1998 e 1999, ma non negli anni successivi … I centri di raccolta del plasma furono chiusi nel 1995, tuttavia molti operavano ancora illegalmente. … Fino a poco tempo fa molti FPD che hanno potuto essere infettati HIV non sono mai stati testati ”. . Conclusione : “… l’attuale entità dell’ epidemia HIV tra i FPD può essere molto maggiore di quella indicata dalle statistiche correnti. Non sono disponibili statistiche sul numero di riceventi che possono essere stati infettati da prodotti del sangue contaminati”. E: “ La maggior parte della trasmissione HIV ha avuto origine e continua ad avvenire nelle aree rurali dove le disponibilità di trattamento ed i meccanismi di rilevazione sono più scarsi”.
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  4. WU Z, Sullivan SG, Wang Y, Rotheram-Borus MJ, Detels R: Evolution of China’s response to HIV/AIDS. Lancet www.thelancet.com Vol 369 : 679- 690, February 24, 2007
    a) La legislazione (2006) ed il Piano di intervento (2006 – 2010), si osserva: “ … sono passi importanti nello sviluppo della politica governativa relativa alla Cura ed alla Prevenzione dell’HIV/AIDS. Sebbene robusti (bold), questi Regolamenti furono introdotti più di 20 anni dopo che venne identificato il primo caso di infezione da HIV”. Oltre che in notevole ritardo. Le misure adottate inizialmente dal governo risultarono inefficaci : “ Queste politiche iniziali fecero ben poco per fermare la trasmissione dell’HIV; di fatto esse probabilmente promossero l’ occultamento (concealment) delle attività a rischio e resero più difficile l’identificazione dei serbatoi (rerservoires) dell’HIV”. b) Il numero delle infezioni: alla data del 2004, commentando l’aumentata identificazione di soggetti HIV positivi (60.000) in seguito alla campagna di screening esteso nei gruppi a rischio, iniziata nel 2004, gli AA osservano : “Questa aumentata identificazione spiega, almeno in parte il rapido incremento dei casi di HIV riportati nei primi anni del 21 ° secolo (figura 2). Tuttavia anche con questo sforzo, circa il 22% dei 650.000 individui HIV-infetti viventi in Cina alla fine del 2005 sono stati identificati”. c) La svolta del 2003 : Determinante fu il drastico cambiamento nel 2003 dei Responsabili Politici nel Governo : il Presidente HU JINTAO, il Premier WEN JIBAO, ed il Vice Premier e Ministro della Sanità, la Signora WU YI. Quest’ ultima fu eletta dopo le dimissioni del precedente ministro, implicato nello scandalo SARS , come è già stato ricordato ( dichiarazione di Wu Yi: “ Noi dovremmo incrementare la gestione delle banche del sangue , decisamente sopprimere la raccolta illegale del sangue, e bloccare le infezioni ospedaliere, allo scopo di fermare la diffusione di virus mediante la trasfusione di sangue” Ed è dal 2003 che partono le iniziative più importanti ed efficaci come la Politica denominata : FOUR FREES AND ONE CARE (QUATTRO GRATUITI ED UNA CURA) Altro fondamentale provvedimento , è il vertiginoso (rispetto al passato) aumento delle somme di denaro destinate all’HIV/AIDS dal 2003 in poi. d) Le difficoltà“ Sebbene la Cina abbia un forte Governo Centrale, i governi provinciali ed i governanti di livello inferiore, godono di un ampio grado di autonomia , che è risultato in risposte variabili ed inconsistenti rafforzamenti della politica per l’HIV/AIDS”. In proposito si cita l’esempio virtuoso della Provincia dell’YUNNAN che ha vigorosamente supportato e implementato le strategie preventive rivolte ai numerosi tossicodipendenti, mentre: “ …. La Provincia dell’HENAN è stata lenta nel rispondere ai bisogni degli ex Donatori di Plasma, nei primi stadi dell’epidemia”. : e) Le aree rurali “…. dove risiede il maggior numero dei Cinesi HIV positivi …. Nelle zone rurali, a tutti i livelli ed in tutti i settori, vi è scarso personale tecnico e manageriale adeguatamente istruito. La combinazione di staff insufficientemente addestrate, risorse tecniche inadeguate ed una popolazione rurale largamente remota e scarsamente informata, rappresentano una sfida per l’implementazione di Programmi efficaci”. f) Le Organizzazioni Non Governative (ONG) un nuovo concetto per la Cina, incontra difficoltà e si ammette che : “ (le ONG) sono obbligate a sottostare ad una complessa procedura di registrazione per poter essere ufficialmente autorizzate, sebbene vi potrà essere un rilassamento di queste politiche in futuro”.
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  5. Asia Catalyst AIDS Blood Scandals: What China Can Learn from the World’s Mistakes http://asiacatalyst.org/
    a) Il problema della trasmissione dell’HIV/AIDS con il sangue, ha la radice ne: il Precedente dell’Henan. Viene riassunta tutta la vicenda della raccolta del plasma, sottolineando che : ” alcuni centri erano gestiti con la partecipazione degli Uffici della Sanità, ma nessun funzionario venne inquisito. Oggi, nuove infezioni dovute a trasfusioni ospedaliere continuano a venire alla luce in tutto il paese. … centri illegali di raccolta nascosti hanno continuato a fare il loro lavoro nelle campagne ,indotte in parte dal profitto che si può ottenere grazie alla elevata richiesta e la scarsa disponibilità nel mercato del sangue”. ”. Le Autorità Centrali sono state informate che la maggior parte delle Province cinesi hanno avuto problemi simili di infezioni HIV attraverso il sangue . La questione del numero delle persone infettate con l’HIV nella provincia dell’ Henan e in tutto il paese rimane un punto politicamente sensibile. Il numero ufficiale di 650.000 rappresenta “ solo una stima, poiché mentre la Cina continua ad incrementare ed espandere i suoi test con le sentinelle di sorveglianza, il sistema non è sufficientemente in grado di ottenere un numero attendibile. Tuttavia altri esperti sostengono che il numero reale può superare il milione …” Attivisti nell’Henan hanno fornito in modo consistente numeri ben superiori a quelli ufficiali. Gao Yaojie ha stimato un milione di infezioni solo nell’Henan. I provvedimenti presi dal Governo (chiusura dei centri commerciali, regolamentazione della raccolta del sangue e dell’industria, punizione di chi violava la legge, promozione della donazione volontaria con la collaborazione della Croce Rossa, e l’obbligo di testare il sangue per l’HIV) rappresentano un significativo progresso, tuttavia i problemi continuano nell’applicazione dei provvedimenti nelle regioni rurali “ dove lucrosi guadagni potevano ancora essere ottenuti dal commercio sotterraneo del sangue”.
    b) Pressioni economiche. “L’elevata domanda di sangue e dei prodotti del sangue, come è avvenuto in altri paesi, crea una pressione per ottenere sangue da ogni parte e in ogni modo. Una addizionale pressione economica è rappresentata dal sistema sanitario pubblico estensivo, ma sotto finanziato. Gli Ospedali cinesi soprattutto nelle aree rurali impoverite, devono trovare continuamente dei modi per supplementare i loro introiti con trasfusioni di sangue a caro prezzo, che possono fare cassa per un Ospedale in difficoltà o una Clinica di una piccola città. Ma l’approvvigionamento con sangue e suoi prodotti legali è insufficiente a soddisfare la domanda e così ospedali e cliniche si rivolgono alle “teste di sangue” (brockers) sotterranee illegali che non testano i donatori per l’HIV”.
    c) L’ineguale accesso alla Giustizia attraverso la nazione Le richieste di indennizzi e contributi per pagare le crescenti spese mediche da parte delle persone infettate con l’HIV da trasfusione di sangue hanno portato a vertenze giudiziarie con gli Ospedali in diverse Province. In alcune di queste le vertenze hanno avuto corso e portato ad indennizzi relativamente elevati, in altre province ogni caso riguardante l’HIV è stato rifiutato lasciando molte persone senza protezione legale. Come in altri paesi, gli emofilici sono stati in prima linea per le cause di compensazione. Gli Emofilici. E’ interessante quanto il Rapporto riferisce in proposito: “ la Cina ha approssimativamente 130.000 emofilici … ben presto (essi) risultarono tra le prime vittime del sangue HIV-positivo”, Si ricordano i casi dovuti ai prodotti importati dagli USA ( NOTA 2 pag. 24 ), importazioni poi vietate. Ma anche i prodotti domestici di fattore VIII ottenuti in parte con il plasma dei donatori delle province centrali, trasmisero l’HIV a molti emofilici: “Oggi, il Direttore della Casa dell’Emofilia in Cina a Shanghai stima che più di 1.000 emofilici sono HIV positivi a causa dei prodotti del sangue. Secondo Wan Yanhai, nel 1998 64 emofilici nella regione di Shanghai furono infettati con l’HIV dopo aver ricevuto trasfusioni di fattore VIII prodotto dal Shanghai Bioproducts Research Institute . L’Istituto è gestito dal Ministero della Salute. Essi avrebbero dovuto giovarsi dei loro esperti sull’AIDS per prevenire la diffusione dell’HIV, o almeno avvertire gli emofilici del danno potenziale delle trasfusioni . Da allora, quattro degli emofilici di Shanghai sono morti per complicazioni dovute all’AIDS, mentre altri hanno infettato inconsciamente i loro bambini per trasmissione madre-figlio”. Dal 2000 questo gruppo di emofilici ha tentato di ottenere una compensazione dall’Istituto, ma inizialmente i tribunali rifiutarono di esaminare i loro casi, e sia la compagnia che i funzionari della sanità municipale hanno persistentemente negato ogni responsabilità. Il Direttore della Divisione di Ispezione Sanitaria dell’Ufficio Municipale di Sanità ha dichiarato ad un reporter: “ Non esiste una diretta relazione tra il fatto che i pazienti emofilici vennero contaminati con l’AIDS e che i pazienti hanno usato una medicina prodotta dalla compagnia. Se io vado fuori e prendo un raffreddore, chi dovrebbe essere responsabile del mio raffreddore?”. Ne 2002 una corte di Shanghai stabilì un fondo di compensazione per gli emofilici di Shanghai. Tuttavia l’Istituto fu ancora ritenuto non responsabile e il fondo riguarda solo gli emofilici della città di Shanghai e non quelli di altre province pure infettati con i prodotti dell’Istituto. Sono in corso azioni giudiziarie in diverse province.
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  6. SHENG L., CAO W. : HIV/AIDS epidemiology and prevention in China Chinese Medical Journal 121 (13): 1230-1236, 2008 L’epidemia tra i Donatori di Plasma (FPD) : “Dal 1995 venne alla luce il problema della diffusione dell’HIV tra i FPD soprattutto nelle province dell’Henan, Hebei, Hubei, Anhui, Shanxi e Jilin. Il tasso di FPD infettati con l’HIV era del 10% (il più basso) e del 60% (il più alto). Nel 2003, il 24% dei casi di HIV/AIDS riportati in Cina erano attribuibili alla donazione di sangue/plasma commerciale. …. Questo gruppo sta ora raggiungendo uno stadio di alta mortalità. Si stima che solo nel 2005 vi furono almeno 10.000 morti”.
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  7. QUIAN H-Z, Veremund S.H. : Antiretroviral Therapy for Former Plasma Donors in China: Saving Lives When HIV Prevention Fails. CID (Clinical Infectious Diseases) 2008, 47 : 834-836 . EDITORIAL COMMENTARY: Riforme del Sistema Sanitario e Commercio del sangue “ Dagli anni ‘50 agli anni ’70 la Cina aveva instaurato un sistema integrato di 3 infrastrutture per le cure sanitarie, inclusi i medici “a piedi nudi” del villaggio, i centri di cura sanitari cittadini e gli ospedali di contea, e un Sistema Medico Cooperativo a basso- costo che forniva una assicurazione sanitaria di base. …. In quel periodo oltre l’80% della popolazione viveva nelle zone rurali. …. La mortalità infantile diminuì da circa 200 su 1.000 nati vivi nel 1949 a 47 per 1.000 nel 1975, e l’aspettativa di vita aumentò da 35 anni nel 1949 a 65 anni nel 1975”. La transizione dal sistema di Pianificazione Centralizzato all’Economia di Mercato nel 1979, con la riforma dell’agricoltura che instaurò il “Sistema di Responsabilità Domestica”, i “medici a piedi nudi” vennero rimpiazzati da piccole imprese sanitarie che includevano servizi medici a pagamento, ed anche i servizi degli Ospedali governativi richiedevano parcelle molto più alte. “Medici di villaggio” con training di 3 anni erano pure a pagamento. Infine, anche i Programmi di Salute Pubblica che prima erano su base volontaria, furono gestiti da Organizzazioni basate sulla Comunità con operatori a pagamento. E fu in questo contesto che: “ emersero le attività illegali di raccolta del sangue nelle comunità rurali più povere alla fine degli anni ’80 e inizio anni ’90, spesso gestite da leaders locali corrotti e funzionari sanitari”. Terapia Antivirale nei FPD : gli AA riportano: “l’impatto del programma nazionale che che fornisce l’ ART (Antiretro Viral Therapy) gratuitamente ad un sottogruppo di 4093 FPD. Un’ analisi approfondita dimostra che il rischio di mortalità di coloro che non ricevono l’ART è di 2,8 volte superiore rispetto alle persone trattate con ART”. Questi dati dimostrano che è possibile salvare milioni di anni vita in Cina, come è avvenuto in altri paesi ampiamente colpiti dall’AIDS: USA, Brasile, Africa sub-sahariana e Centro-America. Dopo aver ricordato che: “ Sempre più FPD infettati svilupperanno l’AIDS sintomatica nei prossimi pochi anni e la domanda per la cura aumenterà”, gli AA riferiscono sulla Riforma effettuata dal Governo per le cure sanitarie nelle campagne: il “Nuovo Schema Cooperativo Medico”, “…un programma volontario di assicurazione gestito dal governo per assicurare i residenti rurali contro spese sanitarie catastrofiche e proteggerli dall’impoverimento dovuto a malattie”. Ma finora il nuovo schema non ha preso in considerazione l’HIV/AIDS in quanto il limitato ammontare dei fondi esaurirebbe le riserve nelle comunità con un elevato numero di pazienti con l’AIDS. Un altro grave problema è rappresentato dalla Resistenza alla Terapia “Una pubblicazione del 2005 dall’Henan indica che dal 18% al 62% dei pazienti in trattamento da otre 6 mesi hanno sviluppato infezioni resistenti ai farmaci”.
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  8. SUN X, Lu F, Wu Z, Poundstone K, Zeng G, Xu P, Zhang D, Liu K, Liau A : Evolution of information-driven HIV/AIDS policies in China. Int J Epidemiol. 2010 Dec;39 Suppl 2:ii4-13. doi: 10.1093/ije/dyq217. Coordinamento Nazionale delle Risposte all’AIDS in Cina “ In Aprile 2010, il Consiglio di Stato del Popolo della Repubblica Popolare Cinese ha ufficialmente annunciato la soppressione del bando di viaggio per le persone con HIV/AIDS che desiderano entrare nel paese”. …… “La Cina è attualmente in procinto di preparare il terzo piano di azione quinquennale che entrerà in vigore dal 2011 al 2015”. ….. “L’emanazione della Legge nazionale sulla Donazione di Sangue entrò in vigore nel 1998, riguardo alle pratiche non sicure di raccolta del sangue”. …….. “Alla fine del 2009, un totale cumulativo di 79.946 adulti e 1793 bambini ricevettero l’ ART in 1821 contee cinesi”. Leggi riguardanti il sangue: “Legge sulla Donazione di Sangue. Tra la fine del 1994 e l’inizio del 1996, vennero identificate epidemie di infezione da HIV tra i donatori di plasma commerciali nelle regioni centrali ed orientali della Cina. L’entità della trasmissione e la risultante devastazione produsse una delle peggiori tragedie della pandemia globale da HIV. I primi rilevamenti su piccola scala indicavano che l’epidemia era grave, ma l’entità della trasmissione era ampiamente ignota fino al 1996, quando venne condotto uno studio su larga scala tra i donatori di plasma di Fuyuan nella Provincia dell’ Anhui, che evidenziò una prevalenza del 12,5% In risposta a questa crisi venne redatta nel 1966 la Legge della Cina sulla Donazione di Sangue che entrò in vigore nel 1998. Le più importanti componenti della Legge mettono in primo piano (highlight) la donazione di sangue volontaria e proibiscono le ripetute donazioni commerciali. Allo stesso tempo vengono istituiti in tutta la nazione servizi per la raccolta di sangue e viene proibita la raccolta manuale di sangue e plasma. Dalla promulgazione della Legge sulla Donazione del Sangue nel 1998, avvennero 18 casi di infezione da HIV causati da trasfusione che furono riportati nel 2008 ; questi casi furono dovuti a donatori ripetuti a pagamento. Non è chiaro se vi siano stati altri casi di infezione HIV provocati da trasfusione”. ART: “La massiva epidemia di infezioni da HIV che avvenne nella Cina centrale tra i donatori di plasma pagati a metà anni ’90, portò ad una fortissima domanda per il trattamento ed i servizi per la cura dell’HIV/AIDS man mano che sempre più persone si ammalavano e morivano. … La politica ‘Four Frees and One Care’ (Tre Gratuiti ed Una Cura) ha aumentato il numero di persone che vivono con l’AIDS in trattamento anti-retrovirale , da circa 100 pazienti nel 2003 a oltre 80.000 nel 2009. Tuttavia stigma e discriminazione rimangono i maggiori ostacoli per le persone con l’ HIV/AIDS, che cercano l’accesso ai servizi”. Legge Nazionale per la Regolamentazione dell’AIDS “ … La prima legge in Cina che afferma la protezione dei diritti umani delle persone che vivono con l’HIV/AIDS, inclusi il diritto a sposarsi, all’accesso ai servizi di cure sanitarie, al godimento di pari opportunità di lavoro e di ricevere l’istruzione scolastica. Tuttavia, l’implementazione della Regolamentazione per l’HIV/AIDS, varia nei diversi articoli e nelle diverse zone. Il problema più significativo riguarda i diritti per ottenere i servizi sanitari e l’impiego. Nell’ Agosto 2010, fu riportato il primo caso di vertenza giudiziaria riguardante lo stigma dovuto all’HIV per l’impiego ed ha prodotto grande discussione e preoccupazione. I casi più frequenti di discriminazione che devono affrontare le persone che vivono con l’HIV/AIDS avvengono quando cercano di ottenere le cure mediche in ambito clinico … Sebbene la regolamentazione HIV/AIDS sia in vigore, la strada è lunga per raggiungere l’obbiettivo di stigma zero nella società cinese. Discussione finale : a) “ Malgrado l’aumentata copertura dei servizi per effettuare i tests per l’HIV, troppe persone rimangono ignare del loro stato HIV. Alla fine del 2009, furono riportati 326.000 casi cumulativi di HIV/AIDS e un numero di 740.000 di persone ritenute viventi con l’HIV/AIDSin Cina. Ciò significa che meno della metà delle persone che vivono con l’HIV/AIDS sono consapevoli del loro stato HIV e quindi non sono in grado di ricevere i servzi di prevenzione, trattamento e cura di cui hanno bisogno”. b) “ La mortalità dovuta all’AIDS rimane uno dei maggiori problemi malgrado l’espansione dei programmi ART perché molte persone ottengono i servizi per i tests dopo che sono già progrediti in AIDS. Le morti HIV/AIDS correlate aumentarono da 5544 nel 2007 a 9748 nel 2008 a 12.287 nel 2009. La maggior parte dei casi di morte riportati avvennero tra le persone che erano già progredite all’AIDS nel momento in cui vennero testate per l’HIV e quindi molti persero l’opportunità di ottenere l’ART salvavita”. c) “ Molte persone continuano a non voler essere testate per l’HIV. Dopo che la Cina lanciò la campagna di screening di massa nel 2004-2005, si ritenne che la maggior parte delle persone infettate con l’HIV da donazione di plasma o trasfusione fossero già state identificate. Tuttavia, sono stati identificati e riportati ogni anno, tra il 2007 ed il 2009, tra i 1136 e 1614 casi di HIV ed i 2295-3003 casi di AIDS”. ….. d) “ Permangono gravi carenze sull’implementazione delle politiche nazionali ai livelli provinciale e sub-provinciale. Alcuni governi locali non implementano pienamente le politiche nazionali. Gli interventi tra i gruppi ad alto rischio spesso mancano di sufficiente copertura, intensità e frequenza per incidere sul decorso dell’ epidemia”. . e) “ In alcune zone l’entità dell’ uso consistente di preservativi da parte delle lavoratrici del sesso e dei loro clienti è bassa”. f) La copertura dei servizi e dei programmi ART rimane troppo bassa, e la qualità dei servizi deve essere migliorata”.
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  9. DOU Z, Chen RY, Wang Z, Ji G, Peng G, Qiao X, Fu J, Meng X, Bulterys M, Ma Y, Zhao Y, Wang N, Zhang F. : HIV-infected former plasma donors in rural Central China: from infection to survival outcomes, 1985-2008. PLoS One. 2010 Oct 29;5(10):e13737. doi: 10.1371/journal.pone.0013737.
    Epidemia AIDS nei FPD “ …. in contrasto con le regolamentazioni del Ministero della Salute … risultarono in numeri indicibili (untold) di infezioni dai virus HIV ed HCV tra gli Ex Donatori di plasma (FPD = Former Plasma Donors), finchè non vennero interrotte nel 1996. L’ entità dell’ epidemia HIV tra gli FPD non venne riconosciuta fino a quando essi non cominciarono a sviluppare l’AIDS ed a morire in gran numero nei primi anni 2000. Lo screening di massa nelle note zone degli FPD venne condotta primariamente nel 2004, e furono identificate decine di migliaia di FPD. … La coorte di FPD infettati dall’HIV in Cina è unica, poiché essa è la più ampia coorte conosciuta nel mondo di infezioni-HIV, correlata alla donazione commerciale di plasma. Quasi tutte le infezioni HIV avvennero in un periodo di tempo relativamente breve, nei primi e a metà degli anni ’90. Gli FPD erano soprattutto contadini poveri delle campagne, quasi completamente non utilizzatori di droga o di pratica di lavoro commerciale del sesso nelle loro comunità e, dopo che anche le mogli a rischio ed i loro neonati vennero infettati, nuove infezioni vennero essenzialmente eliminate. Poiché le infezioni da HIV avvennero “en masse”, anche la progressione in AIDS e la morte avvennero circa negli stessi periodi di tempo. Sono stati pubblicati piccoli studi sugli FPD HIV-infettati, ma nessuno studio precedente ha esaminato l’intera coorte o valutato con precisione quando e come avvennero le infezioni. Identificare quando e come le infezioni avvennero è essenziale per comprendere la storia naturale e la diffusione geografica dell’infezione HIV in questa coorte”.
    Scopo del lavoro e Metodi (2 Database): “Gli Ex Donatori di plasma ancora viventi durante lo screening di massa attorno al 2004, completarono un questionario sulle loro attività di donazione del plasma dai primi anni ed alla metà del 1990. I dati dei FPD che erano già morti non furono ottenuti”.
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  10. WANG N, Wang L, Wu Z, Guo W, Sun X, Poundstone K, Wang Y; National Expert Group on HIV/AIDS Estimation. Collaborators (65) : Estimating the number of people living with HIV/AIDS in China: 2003-09. Int J Epidemiol. 2010 Dec;39 Suppl 2:ii21. Metodi di studio Allo scopo di ottenere una stima il più possibile attendibile, gli A.A. hanno consultato le fonti ufficiali valutandone l’attendibilità e la qualità. Il Gruppo delle Nazioni Unite sul Tema dell’HIV/AIDS in Cina aveva stimato nei 2001 un numero di persone infettate pari ad 1 milione ed una proiezione di 10 milioni nel 2010, qualora non fossero state adottate contromisure . I dati ufficiali fornivano stime di 300.000 casi nel 1997, che balzavano a 1 milione nel 2002. Le stime degli A.A. ricavate con scrupolosi metodi ed in collaborazione con l’UNAIDS e la WHO , ed ottenute in quattro rounds (Estimation Exercises) dal 2003 al 2009. Tuttavia gli AA stessi osservano che: “Questa valutazione (del 2003) rivelò una serie di carenze : dati limitati o assenti a livello di Contea, un piccolo numero di studi epidemiologici …. e limitati dati di sorveglianza dai siti nelle aree ad alta prevalenza“.
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  11. ZHANG Y, Zhang X, Hanko Aleong T, Fuller-Thomson E. Impact of HIV/AIDS on Social Relationships in Rural China. Open AIDS J. 2011; 5:67-73. doi: 10.2174/1874613601105010067. Epub 2011 Jul 15. l’impatto sociale dell’ epidemia : “Il numero di PLWHA in Cina (740.000 secondo le stime ufficiali) indica che 1 su 50 di questi soggetti nel mondo è in Cina; il costo economico dell’HIV/AIDS in Cina è stato calcolato essere tra i 2,8 ed i 5 miliardi di Dollari USA; i migranti dalle campagne alle città sono stimati essere 130 milioni – la più grande migrazione interna nella storia del mondo . I migranti lasciano moglie e figli al paese, dove ritornano periodicamente e rappresentano un emergente gruppo a rischio di trasmissione dell’HIV”. 866 PLWHA : sono identificate le caratteristiche socio-demografiche; tutti sono residenti nelle Province più colpite dall’epidemia (Henan Anhui e Yunnan), e viene riportata la percezione dell’impatto HIV/AIDS nelle persone a loro stretto contatto. La pregressa donazione di sangue e plasma commerciale era la principale via di trasmissione nelle province dell’Henan e dell’ Anhui e l’uso di Droga Endovena (IDU) nello Yunnan. Tabella : alcuni tra i più significativi.: “ La maggioranza dei partecipanti: – era di sesso femminile, coniugata e con scolarità elementare (ma con oltre il 30% di analfabeti) – era di età tra i 30 e 49 anni – la diagnosi di positività per l’ HIV risaliva a 3 a 6 anni prima (nel 76%) – Un quarto era affetto da AIDS conclamata. L’impatto dello stato di PLWHA nelle relazioni sociali viene distinto in 2 categorie: “sostanziale” o “limitato”. Metà (50,9%) degli intervistati percepiva l’impatto con familiari e/o amici ed un terzo (37,3%) quello con i vicini, come sostanziale. Le persone più povere e di età tra i 50 e i 59 anni percepivano maggiormente l’impatto come sostanziale. e così pure coloro con diagnosi di AIDS conclamata”.
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  12. LU L, Wang M, Xia W, Tian L, Xu R, Li C, Wang J, Rong X, Xiong H, Huang K, Huang J, Nakano T, Bennett P, Zhang Y, Zhang L, Fu Y. : Migration patterns of hepatitis C virus in China characterized for five major subtypes based on samples from 411 volunteer blood donors from 17 provinces and municipalities. J Virol. 2014 Jul;88(13):7120-9. doi: 10.1128/JVI.00414-14. Epub 2014 Apr 9. la storia epidemiologica e le tendenze migratorie dell’HCV in Cina: la Cina, con la sua popolazione di un miliardo e trecentomila persone, presenta una prevalenza globale di infezioni da HCV del 3,2%, corrispondente ad oltre 40 milioni di soggetti (nel mondo sono 170 milioni).. caratteristiche dell’HCV L’HCV, come anche l’HIV, è un virus a RNA altamente variabile, per cui il suo genoma evolve rapidamente nel tempo dando luogo a molti diversi “Genotipi” ( 6 confermati ed uno provvisorio), che si suddividono in altrettanti “Sottotipi” (18 confermati), i quali a loro volta danno origine a numerosissime “Varietà”.
    ADDENDUM: citato dagli A.A. HUANG. CH, Zhou JK, Liu L, Jiang RM, Cao YQ, Mu ZY, Zhang Y. Investigating genotype of HCV distribution among residents in a “blood donation” village in Hebei Province. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi 2009, 23:8–10. (In Chinese.)
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